Диагностика и лечение  ревматической полимиалгии

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – это воспалительное ревматическое заболевание, которое остро развивается и сопровождается выраженными симметричными болями в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, значительным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания [2; 5].

Причины ревматической полимиалгии

Заболевание было впервые описано W. Bruce в 1888 г. [2] с использованием термина   «сенильная ревматическая подагра».  W. Bruce сообщил о 5 пожилых пациентах, страдавших выраженными генерализованными миалгиями и указал, что клиническая картина в данных случаях отличалась от подагры, ревматизма и ревматоидного артрита, то есть от всех известных на то время заболеваний суставов [1].  Термин «ревматическая полимиалгия» был впервые внедрен Н.Barber в 1957 г.  Несмотря на продолжающуюся критику данного термина,  он сегодня широко используется.

 Ревматическая полимиалгия встречается исключительно у лиц старше 50 лет (средний возраст – 73 года) [5, 6].

Важную роль в развитии РПМ  играют факторы, оказывающие влияние на состояние иммунологической реактивности [4]. Предполагается влияние стрессовых ситуаций, переохлаждения, а также неблагополучной экологической обстановки. Развитие заболевания может провоцировать вирусная или бактериальная инфекция. К возбудителям, которые могут вызывать РПМ, относятся аденовирус, парвовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию..

Загрузка...

Клиническая картина ревматической полимиалгии

  РПМ развивается остро. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах ноющего, режущего, тянущего характера. Заболевание сопровождается скелетно-мышечными симптомами, утомляемостью, недомоганием и депрессией.

Главной  клинической особенностью РПМ является боль с ограничением движений и скованностью в плечах, шее, тазовом поясе у пациентов старше 50 лет.

В 100 % случаев болевые симптомы симметричны, хотя в самом начале возможно одностороннее поражение. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из  трёх указанных областей. Из-за постоянных болей режущего, тянущего, режущего, ноющего характера ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях). В покое боли обычно стихают, хотя в 25-30% случаев сохраняется их интенсивность. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого нарушается.

  Боли в тазовом поясе по передней и боковой поверхности таза и бедра и сзади часто описываются как иррадиирующие в ягодицы. В дополнение к этим симптомам могут проявиться признаки поражения запястий и пястно-фаланговых суставов; реже возникают изменения коленных суставов. Вовлечение запястий и кистей может иногда развиваться внезапно и бурно. Стопы почти  никогда не вовлекаются в патологический процесс

Отмечаются следующие особенности суставного синдрома при РПМ:

• небольшое число поражённых суставов у одного больного;
• слабая выраженность признаков локального воспаления;
• быстрое стихание артрита на фоне лечения глюкокортикоидами;
• отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов .

Клинические особенности РПМ могут быть суммированы в следующих положениях [2]:

  • Начало заболевания – резкое, неожиданное, «коварное»; пик симптомов развивается достаточно быстро – через 2-3 недели.
  • Основным клиническим симптомом выступает боль и скованность в плечевом и тазовом поясе, шее, что в большинстве случаев носят симметричный характер.
  • Симптомы более выражены утром.
  • Характерна утренняя скованность длительностью более  30 минут.
  • Характерен феномен “геля” – ощущение скованности после долгого периода отдыха или отсутствия активности.
  • Общеконституционные симптомы - слабость, вялость, общее недомогание, депрессия, потеря веса, субфебрильная температура.
  • Характерны артралгии и артриты суставов кистей, теносиновиты кисти.
  • Несмотря на наличие миалгий, нет мышечной слабости, боль не уменьшает  силу в конечностях, нет мышечных  атрофий/гипотрофий.
  • Определяется болезненность мышц при пальпации от слабой до умеренной, однако ощущаемый пациентом болевой синдром не коррелирует с болезненностью мышц при пальпации [1, 4, 5].
  • Уменьшение диапазона движений в суставах и функциональные ограничения возможны из-за болевого синдрома.
  • Могут присоединяться симптомы гигантоклеточного артериита (ГКА). Единого мнения по вопросу временной взаимосвязи РПМ и ГКА нет. РПМ может быть начальным симптомом ГКА, может возникать одновременно или же появляться позже. Приблизительно у 15% пациентов с РПМ развивается ГКА и 40-50% пациентов с ГКА имеют РПМ [7, 12, 13].

Лабораторные  показатели при ревматической полимиалгии  

● Существенное повышение СОЭ выше 40 мм/ч и С-реактивного белка . СРБ при этом является более чувствительным показателем, чем СОЭ.

  • Анемия – нормохромная, нормоцитарная (анемия хронического заболевания).
  • Миозит-специфические ферменты: креатининфосфокиназа, миоглобин, альдолаза демонстрируют нормальные значения.
  • Ревматоидный фактор - негативный (следует помнить о возможности позитивного ревматоидного фактора у 5% лиц без признаков ревматического заболевания), антитела к циклическому цитруллированному пептиду – негативные.
  • Антинуклеарные антитела – негативные.
  • Отмечается значительное повышение уровня интерлейкин-6, что коррелирует с выраженностью воспаления.
  • Может отмечаться незначительное повышение печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ГГТП).

Диагностические критерии ревматической полимиалгии

На сегодняшний день не существует единственного клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволяло бы подтвердить диагноз РПМ. Диагностика проводится по совокупности проявлений болезни.

РПМ – диагноз, который устанавливается  клинически

Наиболее типичные симптомы используются в качестве обязательных диагностических критериев, предложенных Европейской группой по изучению РПМ [8].

Для верификации диагноза и решения вопроса о назначении ГК у  пациентов, отвечающих обязательным критериям,  могут быть использованы еще два набора критериев, которые используются в зависимости от наличия или отсутствия данных  УЗИ (табл.1).

 Классификационные критерии ревматической полимиалгии

Обязательные критерии:

  • Возраст 50 лет или старше
  • Двусторонние ноющие боли в области плечевого пояса
  • Повышение уровня СОЭ и/или СРБ

Критерии

Подсчет при отсутствии данных УЗИ (0-6 баллов)

Подсчет при наличии данных УЗИ (0-8 баллов)

Утренняя скованность более 45 мин

              2

              2

Боль в области тазобедренных суставов или ограничение их подвижности

             1

              1

Отсутствие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллированному пептиду

             2

              2

Отсутствие поражений (боли) других суставов

             1

              1

Наличие как минимум одностороннего поддельтовидного бурсита, и/или теносиновита бицепса, и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела) и как минимум одностороннего синовита тазобедренного сустава, и/или трохантерного бурсита

-

               1

Наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов

-

               1

Для подтверждения диагноза РПМ:

  • При отсутствии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать 4 балла;
  • При наличии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать 5 баллов.

Лечение ревматической полимиалгии. Рекомендации Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR)

Основная цель фармакотерапии РПМ – достижение лекарственной ремиссии, а также снижение риска коморбидных заболеваний.

Целью Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) стало обеспечение клиницистов кратким, четко изложенным современным руководством, которое поможет стандартизировать подходы к лечению и улучшить прогнозы для пациентов с данным заболеванием [9]. Алгоритм лечения РПМ, основанный на рекомендациях (EULAR/ACR, 2015) представлен на рисунке 1.

Основные положения окончательного варианта данных рекомендаций следующие [9]:

1. Настоятельно рекомендуется на старте терапии больных РПМ использовать ГК вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), за исключением возможного кратковременного применения НПВП и/или анальгетиков в случаях, когда болевой синдром ассоциирован с другой патологией (к примеру, сопутствующий остеоартрит).

2. Настоятельно рекомендуется использовать минимально эффективную индивидуальную  длительность ГК терапии у больных РПМ.

3. Условно рекомендуется использовать минимально эффективную дозу ГК в диапазоне 12,5-25 мг преднизолона (или эквивалента) как стартового лечения РПМ. Более высокая стартовая доза ГК в границах этого диапазона может рассматриваться у пациентов с высоким риском рецидива и низким риском побочных эффектов. У пациентов с сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет, остеопороз, глаукома, др.) и другими факторами риска для ГК-ассоциированных побочных эффектов оптимальной тактикой может быть  использование более низких доз ГК. Условно отрицается использование начальных доз ГК ≤ 7,5 мг / день и настоятельно не рекомендуется  использование начальных доз > 30 мг / день.

4. Настоятельно рекомендуется индивидуализация графиков понижения   дозы ГК, которые должны быть основаны  на регулярном мониторинге состояния пациента, активности заболевания, лабораторных маркеров и негативных событий.

Предложены следующие принципы снижения доз ГК:

а) стартовое снижение: рекомендуется медленно уменьшать дозу ГК до 10 мг/сут в пересчете на преднизолон на протяжении 4-8 нед.

б) терапия рецидивов: рекомендуется увеличить дозу перорального преднизолона до уровня, предшествовавшего рецидиву и в последующем уменьшать ее постепенно (в течение 4–8 нед.) до дозы, во время приема которой случился рецидив.

в) снижение доз во время ремиссии: после достижения ремиссии необходимо уменьшать дозу перорального преднизолона на 1 мг каждые 4 нед. (либо на 1,25 мг, используя, к примеру, схему 10/7,5 мг через день и т.д.) на протяжении того времени, пока сохраняется ремиссия.

5. Условно рекомендуется рассмотреть возможность внутримышечного введения метилпреднизолона как альтернативы пероральным ГК. Выбор между пероральным и внутримышечным  введением остается на усмотрение врача. В рекомендациях не  указан четкий фенотип пациента,  нуждающегося  во внутримышечном  введения ГК.

Предложен следующий график снижения   дозы и прекращения введения  метилпреднизолона при внутримышечном применении

  • Метилпреднизолон (депо-форма) в/м 120 мг каждые 3 недели до 9 недели.
  • На 12-ой неделе – 100 мг, с последующими 3-х месячными интервалами.
  • Далее доза снижается на 20 мг каждые 12 недель до 48 недели.
  • После этого доза снижается на 20 мг каждые 16 недель до полного прекращения.

6. Условно рекомендуется использовать одноразовый, а не раздельный прием ежедневных доз ГК для лечения РПМ. Разделять дозу препарата на несколько приемов следует в случае выраженного интенсивного болевого синдрома в ночное время суток.

7. Условно рекомендуется учесть возможность раннего назначения метотрексата в дополнение к ГК, в частности, у пациентов с высоким риском рецидива и / или длительной терапии, а также в случаях имеющихся факторов риска, сопутствующих заболеваний и / или приема сопутствующих препаратов, когда высока вероятность появления осложнений ГК- терапии или побочных эффектов ГК. В клинических испытаниях метотрексат был использован при пероральном применении в дозах 7,5-10 мг / неделю.

 8. Настоятельно рекомендуется не использовать ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) для лечения РПМ.

9. Условно рекомендуется рассмотреть создание индивидуальной программы упражнений для пациентов с РПМ, направленных на поддержку мышечной массы и функции, а также снижение риска падений.

10. Не рекомендуется применение растительных препаратов в терапии РПМ Особенно категорически авторы документа выступают против использования китайских травяных препаратов Yanghe и капсул Biqi у пациентов с РП. Данное заявление связано, в первую очередь, с тем, что вышеуказанные средства не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США, а также Европейским агентством лекарственных средств (EMA).

Итак, основными препаратами в лечении РМП являются ГК. Для большинства пациентов с РПМ без ГКА достаточно назначения преднизолона в дозе 12,5–25 мг/сут или эквивалентной дозы метилпреднизолона.

Лечение ГК при РПМ подразделяется на несколько основных этапов:

  • начальную терапию ГК (индукцию ремиссии); 
  • поддерживающую терапию (снижение суточной дозы);
  • и период отмены ГК.

При достижении ремиссии по клиническим и лабораторным показателям проводят постепенное снижение дозы ГК до поддерживающей – 10 мг/сут по 2,5 мг/мес, далее – менее 1 мг/мес (например, по 1 мг каждые 2 мес). В целом период «схождения» с дозы ГК может занимать 1-2 года.

Лечение пациентов с РПМ должен проводить врач-ревматолог, в виде исключения – врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Когда прекращать лечение глюкокортикоидами? Тактика при рецидивах ревматической полимиалгии

 Обычно курс лечения РПМ длится  1–2 года. Однако, некоторым больным  лечение ГК необходимо проводить неопределенно долго с использованием доз  1 - 5 мг/сут из-за рецидивов, которые возникают при снижении дозы или отмене ГК.   Отмена ГК происходит не ранее, чем через год от начала лечения в связи с рецидивами. После рецидива при отсутствии признаков активности болезни в течение 2–3 мес можно повторно приступить к  снижению дозы или отмене ГК. Необходимо отметить, что, несмотря на эффективное лечение, у большинства больных РПМ имеется склонность к рецидивам, что не зависит от ранее применяемой терапии.

При возникновении рецидива РПМ,  который сопровождается возобновлением клинической симптоматики и повышением маркеров воспаления, рекомендуется возврат дозы ГК до уровня, на котором контроль боли и воспаления был наиболее эффективным. Иногда дозы, необходимые для контроля активности болезни, зависят от интенсивности обострения и от индивидуальной способности пациента к ответу на терапию. За  повышением дозы ГК должно последовать более медленное снижение (меньшее снижение и/или более продолжительные интервалы для пошагового снижения), особенно у больных, которые имели несколько рецидивов болезни.

Для предупреждения потери костной массы, опосредованной терапией ГК при РПМ, должна проводиться постоянная профилактика остеопороза препаратами кальция и витамина Д [3].

Алгоритм лечения ревматической полимиалгии, основанный на рекомендациях ACR/EULAR

Использование метотрексата в лечении ревматической полимиалгии

Целью использования метотрексата (МТ) в лечении  РПМ является  уменьшение продолжительности приема и кумулятивной дозы ГК, а также снижение риска нежелательных реакций, обусловленных приемом ГК. Назначение МТ внутрь и внутримышечно в дозе 10 мг/нед в комбинации с преднизолоном дает стероид-сберегающий эффект, уменьшает количество рецидивов, повышает число случаев прекращения лечения ГК, сокращает продолжительность терапии и кумулятивную дозу ГК. Назначение МТ внутрь или подкожно используется наиболее часто в начальной дозе 10–15 мг/нед [11]. Другие препараты иммуносупрессивного действия (например, азатиоприн) не показали своей эффективности.

В последние годы продемонстрирована эффективность тоцилизумаба (ТЦЗ) при РПМ, а также при ГКА [10, 15, 16]. В исследованиях   показаниями для назначения ТЦЗ (обычно стандартной дозы 8 мг/кг в месяц) были резистентность к ГК (необходимость приема высокой дозы ГК для поддержания ремиссии) или сопутствующие заболевания, ограничивающие возможность адекватной терапии ГК.

Таким образом, РПМ имеет полиморфную клиническую картину как в дебюте заболевания, так и  более позднем периоде; ее симптоматика сходна с симптоматикой воспалительных заболеваний суставов, а также миопатий на фоне различной патологии внутренних органов и систем [4]. Это обстоятельство усложняет диагностику  РПМи нередко приводит к увеличению объема обследования, а также продолжительности периода верификации диагноза. Исследовательская работа международного ревматологического сообщества, направленная на изучение различных аспектов этого заболевания, в том числе поиск наиболее оптимальных и информативных диагностических критериев, продолжается до настоящего времени.

{